Menopozal geçiş döneminde bayanların yaklaşık %75-80’inde ateş basmaları izlenmektedir. Sıklığı kültür ve etnisiteye göre değişkenlik göstermektedir. Genellikle birkaç yıl içinde sona erse de uzun dönem devam ettiği de bilinmektedir. Penn Ovarian Aging çalışmasında orta/ağır derecede ateş basmalarının ortalama süresi 4,9 yıldır ancak son adetten 10 yıl sonra bile hastaların üçte birinde devam ettiği görülmüştür. Çoğu kadın şikayetini çok fazla olarak tanımlasa da sadece %20-30’u medikal tedavi talep etmektedir. Bu şikayetler kadınların günlük yaşamlarını etkilemekte ve hayat kalitelerini düşürmektedir.
Ateş basmalarına karşı tedavi yaklaşımında semptomların sıklığı ve şiddeti, önceki medikal hikayesi, hastanın kişisel tercihi, eşlik eden depresyon gibi diğer menopozal sorunların varlığı göz önüne alınarak kişiye özel tedavi planlanır. Hafif derecede ateş basmasında genellikle ilaç tedavisi önerilmez. Oda ısısını düşürme, ince kıyafetler giyilmesi, tetikleyici faktörlerden uzaklaşılması (stres, baharatlı yiyecekler) gibi basit önlemlerle üstesinden gelinebilir. Orta veya ağır derecede ateş basmalarında ise genellikle hormon replasman tedavisine (HRT) gereksinim olur. Ancak venöz tromboemboli veya kardiak hastalık gibi risk faktörleri nedeniyle HRT açısından uygun olmayan veya HRT tercih etmeyen hastalar için hormon dışı tedaviler düşünülebilir. Bu tedavilerde genellikle ateş basmaları üzerinde durulmuştur. Çünkü kemik erimesi, vajinal atrofi gibi semptomlarda HRT’ye alternatif olamamaktadır. Sadece isoflovanların kemik mineral dansitometresi ve lipid profili üzerinde net olmayan pozitif etkilerinden bahsedilmektedir.
Menopozun hormon dışı tedavileri
1) Antidepresan/antikonvulzan ilaçlar
İlaç dışı/Tamamlayıcı/Alternatif tedaviler olarak sınıflandırabilir.
Ancak bu tedavi yaklaşımlarında unutulmaması gereken bir diğer nokta plasebo etkisidir. Yapılan birçok klinik çalışmada plasebonun %20-50 oranında ateş basmalarına etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle anksiyete skoru yüksek olan hastalarda plasebodan fayda görme oranları artmaktadır.
Antidepresan/antikonvulzan ilaçlar
1) SSRI/SNRI türevleri
Östrojen dışında en etkili olduğu bilinen farmokolojik ajanlar SSRI ve SNRI türevi antidepresanlardır. Etkinlikleri birçok plasebo kontrollü çalışmada ve bir metaanalizde gösterilmiştir. Bu ilaçların etkileri depresyon tedavilerine göre çok daha kısa sürede ortaya çıkmaktadır. Yayınlarda venlafaksin/desvenlafaksin/paroksetin/citalopram/escitalopram ilaçlarının etkilerinin benzer olduğu belirtilmiştir. Ancak FDA’in ateş basmaları için onayladığı tek ilaç düşük doz paroksetindir. Meme kanseri hikayesi olan hastalara tamoksifen etkisini azalttığı için paroksetin verilmemelidir. Venlafaksin akut toksisitesi (bulantı ve kusma) ve geri çekilme şikayetleri fazla olan bir ilaçtır bu nedenle haftada 1/2 uzun etkili tablet gibi çok düşük doz ile tedaviye başlanması gerekmektedir. Ateş basması için günde bir tablet (75 mgr) venlafaxinin düşük doz östrojen ile benzer etkiye sahip olduğu belirtilmiştir. Ateş basmaları için sertralin veya fluoksetin kullanımı ise önerilmemektedir.
2) Antikonvulzanlar /Santral etkili ilaçlar
Özellikle gece ateş basması şikayeti olan hastalar için bir antikonvulzan olan gabapentin ilk seçenek olarak düşünülebilir. Bir SSRI/SNRI türevi ilaç etki etkimiyorsa bir diğer benzeri ilaca geçilebilir, o da etkisiz ise yine gabapentin denenebilir. Günde 900 mgr ( 3 tablet) gabapentinin plasebodan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Gabapentin ile SSRI kombinasyonu önerilmemektedir.
Klonidin santral etkili alfa 2 adrenerjik agonisttir. Yan etkileri nedeniyle ilk sıralarda tercih edilmemektedir. Diğer tedavilere yanıtsız kalınmışsa transdermal formları kullanılabilir.
İlaç dışı/Tamamlayıcı/Alternatif tedaviler
Menopozal dönemdeki kadınların %50-75’i hafif orta veya şiddetli derecelerdeki ateş basmaları için tamamlayıcı veya alternatif tedavileri tercih etmektedir. Bu tedavilerin etkinliği ve güvenilirliği ispatlanmış değildir. Bazı kişisel çalışmalarda etkili olduğu belirtilse de çalışmalar kısa süreli ve sınırlı sayıda hasta ile yapıldığı için kesin bir sonuca varmak güçtür. Ayrıca plasebonun bile %50’lere ulaşan oranlarda faydalı olduğu düşünülürse bu tedavilerin etkisini kanıtlamak için çok iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmalara gerek olduğu söylenebilir. Bu tedaviler:
1) Fitoöstrojenler
2) Otlar : Karayılan otu (Black Cohosh) , Çuha çiçeği yağı (EPO:Evening Primrose oil), Sarı kantaron (St. John’s wort), Şerbetçiotu (Hops), Ginkgo, Ginseng vb
3)Akupunktur
4)Tempolu solunum (paced respiration)
5) Zihin-beden odaklı tedaviler
6) Egzersiz ve Kilo verme
7) Hipnoz
8) Satellate gangliyon bloğu
1. Fitoöstrojenler
Bazı bitkilerin, meyvelerin ve sebzelerin sekonder metabolitleridir. 17 beta östradiol ile benzer nonsteroidal yapıya sahiptir ve östrojen reseptörlerine bağlanır. Beta reseptörlere afinitesi alfa reseptörlerden daha fazladır. Hem östrojenik hem de antiöstrojenik aktiviteleri mevcuttur. Genel olarak etkinliği tam ispatlanamamış ancak birçok çalışmada da faydalı olduğu belirtilen tedavilerdir. Flavonoiodler (isoflavone ve coumestan) ve nonflavonoidler (lignan) olarak iki gruba ayrılabilir.
İsoflovanlar : Bitkilerde genistein ve daidzein denilen iki türü bulunur. Soya fasülyesi, nohut ve mercimek fitoöstrojenlerin en potent kaynaklarıdır. Bazı sistematik derlemelerde ateş basmalarına faydalı olduğu gösterilse de bunu desteklemeyen yayınlar da mevcuttur. Tempfer ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde erken menopozal dönemdeki hafif ve orta dereceli ateş basmalarında isoflovanların etkili olduğu belirtilmiştir. Kemik mineral dansitometreleri üzerindeki etkilerine bakıldığında kemik kaybını azalttığı da izlenmektedir. Soya proteinleri LDL’yi ve diastolik kan basıncını düşürmektedir, HDL kolesterolü ise değiştirmemektedir. İsoflovanların kardiyovaskuler morbidite ve mortaliteye etkisini inceleyen bir çalışma olmadığı için bu amaçla primer kullanımı da önerilmemektedir. İsoflovanlarla yapılan çalışmaların sonuçları arasında farklar olmasının nedeni, soya fasülyesindeki fitoöstrojen oranının bölgelere ve mevsimlere göre değişmesi ve aktif forma dönüşmesine yardımcı olan intestinal bakterilerin bazı etnik gruplara göre farklılık göstermesidir.
Lignan: En fazla keten tohumunda olmak üzere, mercimek, tahıllar, meyveler ve sebzelerde bulunur. Ateş basmaları ile ilgili yapılan 4 klinik çalışmadan üçünde herhangi bir etkisi gösterilememiş, birinde önemsiz bir etkisi olabileceği söylenmiştir. Ayrıca total kolesterol ve LDL düzeylerini düşürdüğü de belirtilmiştir.
2. Otlar
Çin tıbbında oldukça yaygın olarak kullanılan otların menopozal şikayetlerde etkisini araştıran çalışmaların sonuçları da net ve tutarlı değildir. Bu nedenle bazı bölgelerde ateş basmaları gibi şikayetlerde çoğunlukla kullanılsa da bu otların hepsi rutin olarak önerilen tedaviler arasında sayılmamaktadır. Örneğin karayılan otunun fitoöstrojenler gibi nispeten olumlu sonuçları görülse de, EPO ve ginkgo etkili olmadığı kesin olarak gösterilen gruptadır.
Karayılan otu (Black Cohosh): Opioid veya dopamin reseptörleri aracılığı ile serotonin reabsorbsiyonunu engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir. Dismenore ve erken menopozdaki uyku ve duygudurum değişikliklerine bağlı hafif ve orta derecedeki şikayetler için kullanılmaktadır. Almanya’da ticari preparatları da mevcuttur. Çin tıbbında da kullanılmaktadır. Kısa süreli ve az hasta sayılı bazı çalışmalarda etkinliği gösterilse de bir metaanalizde 23 haftalık kullanımda ateş basmaları açısından plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir. Meme kanseri olgularında kullanımı önerilmemektedir. Karaciğer toksisitesi konusunda yapılan bir metaanalizde herhangi bir kötü sonuca yol açmadığı belirtilmiştir.
Çuha çiçeği yağı (EPO:Evening Primrose oil): Omega 6 yağ asitlerini içerir. Atopik dermatit, mastalji, romatoid artrit ve menopozal şikayetlerde kullanılmaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir.
Sarı kantaron (St. John’s wort): Depresyon ve menopozal şikayetlerin tedavisi için kullanılmıştır. Yapılan bir çalışmada 3 aylık tedavi sonrasında uyku bozuklukları ve hayat kalitesinde iyileşme gözlenmiş ancak sıcak basmalarına etkisi olmamıştır.
Şerbetçiotu (Hops): Alternatif tıpta uyku bozuklukları, gerilim tipi başağrısı ve ödem durumlarında kullanılmaktadır. Altı haftalık randomize klinik bir çalışmada sıcak basması, terleme, uykusuzluk, çarpıntı ve diğer şikayetlerde azalma olduğu belirtilmiştir.
Ginkgo: Omega 6 yağ asitleri ve flavonoid içermektedir. Dolaşım bozukluklarında, konsantrasyon problemlerinde ve hafıza güçlenmesi için kullanılmaktadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada menopozal şikayetler, uyku ve duygudurum bozuklukları, hafıza ve konsantrasyon kabiliyeti üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir.
Ginseng: Aminoasit, alkaloid, flavonoid ve vitamin içeriğine sahiptir. Afrodizyak etkileri nedeniyle genellikle erkekler tarafından kullanılır bayanlarda menopozal şikayetler ve seksuel problemlerde tercih edilmektedir. Yapılan bir çalışmada 384 hastanın iki yıllık kullanımı sonucunda depresyona faydalı olmuş, fiziksel iyilik hali saptanmış ancak vazomotor şikayetlerde bir değişiklik olmamıştır. Onbir randomize kontrollü çalışmayı içeren bir sistematik derlemede 3 çalışmada sıcak basmasında herhangi bir değişiklik gösterilememiştir. Ancak dört çalışmada ginseng grubunda seksuel disfonksiyon, genel sağlık ve depresyon durumlarında iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bu sonuçlara göre menopozal şikayetlere kısmen iyi geldiği söylenebilir.
3. Akupunktur
Ateş basmaları için tedavide etkileri araştırılmıştır ancak sonuçlar tutarlı değildir. Sistematik derleme ve metaanalizde hormon tedavisinden daha az etkili olduğu belirtilmiştir. Ancak hiç tedavi almayanlara göre akupunktur uygulamasının istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Tempolu solunum (paced respiration)
Gevşemeye dayanan bir uygulama olan tempolu solunum öğrenmesi çok kolay bir yöntemdir. Ancak ateş basmalarına etkinliği net olarak gösterilememiştir.
Zihin-beden odaklı tedaviler
Bu tedaviler stres yönetimi, relaksasyon, derin solunum tekniklerini içerir. İki metaanalizden net bir sonuç elde edilemese de daha sonra yayınlanan ve kognitif davranış tedavilerini içeren iki yazı umut vericidir. 2014 yılında yayınlanan bir sistematik derlemede ise relaksasyon teknikleri, tempolu solunum, plasebo ve tedavi almayan gruplar arasında fark gösterilememiştir.
Kilo verme ve Egzersiz
Obesite, ateş basmaları için bir risk faktörü olduğu için hastalar kilo vermeden fayda görebilirler. Perimenopozal ve postmenopozal dönemde obez olan hastaların 6 aylık yoğun kilo verme tedavileri sonrasında ateş basmalarında azalma olduğu gösterilmiştir. Egzersizin etkisi ise net olarak gösterilememiştir. Bir çalışmada HRT daha etkili olarak bulunmuştur. Egzersiz sırasında vücut ısısı yükseldiği için ateş basmalarını tetikliyor olabilir diye düşünülmüştür.
Hipnoz
Hipnoz ateş basmalarına etkili olabilir, ancak konu hakkındaki bilgiler çok sınırlıdır. Yapılan bir çalışmada 12 haftalık takipte, ateş basmalarında hipnoz grubunda %57 oranında, kontrol grubunda ise %10 oranında azalma görülmüştür. Umut verici sonuçlar elde edilse de, menopoz tedavisinde önerilmeden önce prosedür standardize edilmeli ve eğitimde kullanılacak materyaller geliştirilmeli diye düşünülmektedir.
Satellate Gangliyon Bloğu
Pilot çalışmalarda ateş basmalarına iyi geldiği belirtilmiştir. Ancak bu yaklaşımı önermeden önce daha geniş serili yayınlara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak;
Hafif dereceli ateş basmalarında farmakolojik tedaviye gereksinim yoktur, basit yöntemlerle (ince giyinme, tetikleyici faktörlerden uzak durma) üstesinden gelinebilir.
Orta ve ağır dereceli ateş basmalarında eğer bir kontrendikasyon yoksa HRT tercih edilir.
HRT kontrendike ise veya HRT kestikten sonra şikayetler devam ediyorsa ya da hasta HRT tercih etmiyorsa SSRI ve SNRI grubu antidepresanlar önerilir. Bu grupta ilk seçenek paroksetin, sitalopram veya essitolopramdır. Gece şikayetleri fazla ise gabapentin kulanılması daha uygun olur.
Menopoz dönemindeki bayanların %50-75’i doğal olduğunu düşünerek alternatif tedavi yöntemlerini kullanmaktadır. Bu tedavilerin güvenilirliği ve etkinliği net olarak ispatlanamamıştır. Yapılan sınırlı hasta sayısında çalışmalarda etkili oldukları belirtilmiştir. Ancak plasebonun bile ateş basmalarına %20-50 oranında iyi geldiği bilinmektedir.
Fitoöstrojenler, black cohosh, akupunktur, kilo verme, tempolu solunum egzersizleri hakkında net veri bulunmamaktadır ancak faydalı olduğu belirtilen tedavilerdir. EPO ve gingkonun ateş basmalarına etkisi olmadığı gösterilmiştir. Ginseng hakkında da çelişkili yayınlar mevcuttur.
Satellate gangliyon bloğu ve hipnozun etkisi konusunda yeni çalışmalar yapılması gerekmektedir.
Meme kanseri olan olgularda black cohosh ve fitoöstrojen kullanımı önerilmemektedir.
KAYNAKLAR
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/11” Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001; 76:874.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/10” Crawford SL. The roles of biologic and nonbiologic factors in cultural differences in vasomotor symptoms measured by surveys. Menopause 2007; 14:725.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/22” Freeman EW, Sammel MD, Sanders RJ. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause 2014; 21:924.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/29” Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK, et al. Menopausal symptoms and treatment-related effects of estrogen and progestin in the Women’s Health Initiative. Obstet Gynecol 2005; 105:1063.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/48” Nelson HD, Vesco KK, Haney E, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006; 295:2057.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/58” Loprinzi CL, Barton DL, Sloan JA, et al. Mayo Clinic and North Central Cancer Treatment Group hot flash studies: a 20-year experience. Menopause 2008; 15:655.
Tempfer CB, Bentz EK, Leodolter S, Tscherne G, ReussF, Cross HS, et al. Phytoestrogens in clinical practice: a review of the literature. Fertil Steril 2007; 87: 1243-9.
Jacobs A, Wegewitz U, Sommerfeld C, Grossklaus R,Lampen A. Efficacy of isoflavones in relieving vasomotormenopausal symptoms – A systematic review. Mol Nutr Food Res 2009; 53: 1084-97.
Ma DF, Qin LQ, Wang PY, Katoh R. Soy isoflavone intake increases bone mineral density in the spine of menopausalwomen: meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2008; 27: 57-64.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/90” Keenan NL, Mark S, Fugh-Berman A, et al. Severity of menopausal symptoms and use of both conventional and complementary/alternative therapies. Menopause 2003; 10:507.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/91” Kronenberg F, Fugh-Berman A. Complementary and alternative medicine for menopausal symptoms: a review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 137:805.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/107” Roberts H. Safety of herbal medicinal products in women with breast cancer. Maturitas 2010; 66:363.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/111” Naser B, Schnitker J, Minkin MJ, et al. Suspected black cohosh hepatotoxicity: no evidence by meta-analysis of randomized controlled clinical trials for isopropanolic black cohosh extract. Menopause 2011; 18:366.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/117” Dodin S, Blanchet C, Marc I, et al. Acupuncture for menopausal hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD007410.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/118” Freedman RR, Woodward S. Behavioral treatment of menopausal hot flushes: evaluation by ambulatory monitoring. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:436.
Kim MS, Lim HJ, Yang HJ, Lee MS, Shin BC, Ernst E.Ginseng for managing menopause symptoms: a systematicreview of randomized clinical trials. J Ginseng Res 2013;37: 30-6.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/120” Ayers B, Smith M, Hellier J, et al. Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 2012; 19:749.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/125” Lindh-Astrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. Vasomotor symptoms and quality of life in previously sedentary postmenopausal women randomised to physical activity or estrogen therapy. Maturitas 2004; 48:97.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/129” Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al. Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 2014; 21:807.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/131” Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al. Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 2013; 20:291.
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes/abstract/19” Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al. An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women. Arch Intern Med 2010; 170:1161.